V českém úhradovém seznamu už nějakou dobu najdeme kódy pro distanční monitoring nebo videokonzultaci. Na první pohled by se mohlo zdát, že bitva o telemedicínu je vyhraná – výkon je definován, pojišťovny ho znají a pacienti o něj stojí. Jenže realita v ambulancích ukazuje jiný obraz. Lékaři, kteří telemedicínu reálně zavedli, narážejí na ekonomické a kapacitní stropy, které mohou způsobit, že se telemedicína pro poskytovatele stává ekonomicky i administrativně obtížně udržitelnou. Pokud má digitální medicína skutečně pomáhat, musíme se přestat bavit o tom, zda výkon existuje, a začít řešit, zda je v praxi udržitelný.

Past fixních limitů v digitálním světě

Základním problémem, o kterém se na kulatém stole diskutovalo, je střet moderní, škálovatelné technologie s rigidním systémem úhradových limitů. Tradiční ambulance funguje v režimu, kde je počet ošetřených pacientů fyzicky omezen časem v ordinaci a počtem židlí v čekárně. Telemedicína tyto bariéry teoreticky bourá – umožňuje sledovat stovky pacientů distančně v režimu 24/7.

V praxi ale lékař naráží na tzv. PURO (Průměrná Úhrada na unikátního pojištěnce v Referenčním Období). Pokud lékař díky telemedicíně začne monitorovat více pacientů nebo zefektivní péči natolik, že zachytí více rizikových stavů, nemusí současné nastavení úhrad vždy dostatečně zohlednit vyšší objem práce ani náklady spojené s rozšířením péče. Náklady na technologie a čas strávený nad daty totiž často narazí na historické stropy úhrad, které s digitální revolucí nepočítaly. Výsledek? Lékař má sice k dispozici moderní nástroj, ale jeho širší nasazení může být pro ambulanci ekonomicky rizikové nebo dlouhodobě neudržitelné.

Když se „úspora času“ změní v administrativní zátěž

V debatách často zaznívá, že telemedicína šetří čas pacienta. To je pravda. Čas lékaře je ale jiný příběh. Současné nastavení výkonů často předpokládá, že distanční kontakt je „jednodušší“ verzí návštěvy. Realita monitoringu chronických pacientů (např. v kardiologii nebo diabetologii) však ukazuje, že analýza dat, jejich validace a následná úprava léčby vyžaduje často více soustředění a času než běžná kontrola v ordinaci.

Navíc se zde objevuje fenomén „digitálního dualismu“. Lékař musí data nejen vyhodnotit klinicky, ale také je vykázat podle specifických a často neintuitivních pravidel pojišťoven. Pokud výkon naráží na limity počtu opakování nebo je vázán na konkrétní diagnózy, které neodpovídají reálné polymorbiditě pacientů, může se telemedicína stát administrativně velmi náročnou agendou. Lékaři tak dnes nevolají po nových technologiích, ale po výkonu, který zaplatí i čas, který stráví u počítače po pracovní době vyhodnocováním alarmů z aplikací.

Technologický dluh: Kdo zaplatí infrastrukturu?

Zatímco u běžného vyšetření pojišťovna v rámci režie výkonu přispívá na provoz ordinace, u telemedicíny systém stále tápe v otázce, kdo hradí licenci za software, bezpečnostní certifikáty a samotná měřicí zařízení. Pokud je úhrada za telemedicínský kód nastavena příliš nízko, nepokryje lékaři ani náklady na pořízení a údržbu certifikovaného systému, který splňuje nároky MDR a zákona o kybernetické bezpečnosti.

Tento limit vede k nebezpečnému paradoxu:

  • Velká centra si mohou dovolit drahé systémy díky grantům nebo pilotním projektům, ale narážejí na udržitelnost po jejich skončení.
  • Menší ambulance zůstávají u e-mailů a telefonátů, což sice „nic nestojí“, ale z regulatorního hlediska může jít o regulatorně problematickou praxi, která nemusí vždy dostatečně zajistit bezpečnost dat ani spolehlivou identifikaci stran.

Bez jasného oddělení úhrady za klinickou práci lékaře a technologickou složku (paušál za platformu) zůstane telemedicína obtížně dostupným řešením pro většinu běžných praxí.

Problém „sdílené péče“ a kompetencí

Další bariérou, která v terénu vyvstává, je nejasné rozdělení kompetencí a úhrad mezi specialistou a praktickým lékařem při distančním sledování. Pokud je pacient monitorován kardiocentrem, ale praktický lékař je ten, kdo s ním řeší běžné odchylky v datech, systém často neumí adekvátně odměnit oba. Stávající výkony jsou psány pro „jednoho poskytovatele“, ale telemedicína je ze své podstaty týmová a síťová záležitost.

Lékaři v terénu narážejí na to, že pokud do procesu zapojí sestry, narážejí často na omezení v sazebníku výkonů, který často vyžaduje přímou činnost lékaře. To opět uměle snižuje průchodnost ambulance a popírá jeden z hlavních slibů telemedicíny – zvýšení kapacity systému.

Od fixních kódů k hodnotové úhradě

Řešení, které začíná krystalizovat z odborných diskusí, nespočívá v pouhém navyšování ceny stávajících kódů. Je nutné změnit optiku:

  1. Bonifikace za výsledek, ne za proces: Pokud telemedicína prokazatelně snižuje počet hospitalizací u daného lékaře, měl by být systém schopen tuto úsporu sdílet s poskytovatelem, bez ohledu na počet vykázaných kódů.
  2. Uznání nepřímých nákladů: Úhrada musí reflektovat fakt, že lékař investuje do kyberbezpečnosti a školení personálu.
  3. Flexibilita v čase: Digitální péče se vyvíjí rychleji než vyhlášky. Potřebujeme mechanismus, který umožní upravovat podmínky výkonů (např. frekvenci vykazování) na základě reálných dat z provozu, nikoliv jednou za rok „od stolu“.

Telemedicína jako standard, nikoliv jako trest

Telemedicína v Česku už dávno není v plenkách, pokud jde o nadšení a technickou dostupnost. V terénu ale naráží na limity úhradového systému, který nebyl původně navržen pro digitální, průběžnou a týmovou péči. Lékaři prokázali, že chtějí a umí digitální nástroje používat. Nyní je na systému, aby prokázal, že je umí férově a udržitelně zaplatit. Pokud nebudou limity úhrad a administrativní nároky reflektovat specifika digitální práce, zůstane telemedicína i nadále jen doplňkem pro vyvolené, zatímco zbytek systému bude dál bojovat s nedostatkem kapacit a rostoucí poptávkou, kterou už starými metodami nelze uspokojit.

Skutečný úspěch telemedicíny se nepozná podle toho, že máme kód v sazebníku, ale podle toho, že se lékaři nebudou bát ho použít u všech svých vhodných pacientů ze strachu, že na konci roku skončí v červených číslech.