Telemedicína přestává být v českém systému veřejného zdravotního pojištění prázdným pojmem. Některé distanční výkony jsou totiž hrazené již dnes. Zatím ale jde spíše o dílčí a opatrně nastavené položky. Skutečná debata se tak nevede o tom, zda telemedicínu hradit, ale jak u ní nastavit pravidla dostupnosti, kontrolovatelnosti a rozpočtové udržitelnosti.

Debata o úhradách telemedicíny může mnohdy evokovat, jako by toto téma bylo vlastně na začátku. Některé telemedicínské úkony však už dnes v systému hrazené péče existují. Nejde tedy o to, zda veřejné zdravotní pojištění telemedicínu připouští, ale jak široce a za jakých podmínek ji bude schopné pokrýt. Systém zatím pracuje především s konkrétními, relativně úzce vymezenými službami, nikoli s plošně rozvinutým modelem distanční péče napříč obory.

Nestačí výkon zavést. Musí být jasné, kdy a jak se použije

S úhradami telemedicíny je spojen jeden zásadní problém: nestačí jen rozhodnout, že určitý výkon bude hrazen. Stejně důležité je přesně vymezit, kdy je takový výkon indikován, jak má vypadat jeho struktura a jak bude navázán na odborné doporučené postupy i další metodické dokumenty.

Právě tady leží podmínky pro garanci kvality. U distanční péče je třeba předem nastavit, v jakých situacích je vhodná, co musí obsahovat, jak má být dokumentována a podle jakých pravidel ji bude možné kontrolovat. Bez těchto mantinelů by se telemedicína jen těžko prosazovala jako standardní součást hrazené péče.

Klíčová tak budou právě kontrolovatelná pravidla vykazování výkonů. Jinými slovy: pojišťovna i poskytovatel musí vědět, co je ještě legitimní telemedicínský výkon a co už ne. Bez toho by hrozily nejasnosti, rozdílná praxe i spory o proplácení.

Rozpočtový dopad: krátkodobě investice, pro dlouhodobý dopad chybí data

Úhrady telemedicíny se neobejdou bez debaty o dopadech na rozpočet zdravotnictví. Ta má několik rovin.

V krátkodobém horizontu jde hlavně o investice do informačních a komunikačních technologií, bezpečnosti, integrací a školení. Mýtus o levné telemedicíně naráží na realitu vysokých nákladů na kyberbezpečnost a certifikaci softwaru. Právě díky těmto investicím ji lze poskytovat bezpečně a spolehlivě.

Ve střednědobém horizontu lze očekávat přesun části péče do distančního režimu. To může systém v některých situacích zefektivnit. Zároveň ale vzniká potřeba úhradové transparentnosti, aby nevznikaly duplicity. Jinak řečeno: systém musí umět rozlišit, kdy telemedicína nahrazuje jiný kontakt, a kdy k němu jen přibývá jako další hrazená vrstva.

Dlouhodobý dopad zatím podle dostupných podkladů nelze efektivně vyhodnotit. To je významná brzda i argument pro opatrný postup. Systém zatím nemá dost zkušeností ani dat, aby mohl s jistotou říct, zda širší úhrada telemedicíny povede k úsporám, nebo naopak k růstu nákladů.

Dva směry úhrad: za výkon, nebo za prostředek

Z hlediska konstrukce úhrad se rýsují dva základní přístupy. První je úhrada za samotný výkon. Tedy za konkrétní zdravotní službu poskytnutou na dálku. To je model, který český systém už v omezené míře zná.

Druhým směrem je úhrada za využití zdravotnického prostředku. Ten dává smysl zejména tam, kde je telemedicínská služba založena na práci s certifikovaným zdravotnickým prostředkem nebo softwarem.

V praxi se přitom očekává, že významná část telemedicínských služeb bude poskytována právě s využitím zdravotnických prostředků. Proto se úvaha o samostatné platbě za jejich použití jeví jako logická.

Pojišťovny se totiž postupně učí rozlišovat mezi prostou komunikací v reálném čase a asynchronním vyhodnocením dat, které lékař provádí bez přítomnosti pacienta. Typickým příkladem je situace, kdy pacient odešle záznam z domácího EKG a lékař jej analyzuje až s časovým odstupem, což vyžaduje jiný typ úhrady než běžný hovor, kdy lékař s pacientem konzultuje další léčbu.

Co se bude řešit u softwaru

Specifickou otázkou je software. Také ten může být pojímán jako součást výkonu, nebo jako takzvaný zvlášť účtovaný materiál. Ani tady ale nepůjde jen o účetní slovíčkaření.

Pokud by se software vykazoval samostatně, bude nutné vhodně zohlednit jeho znovupoužitelnost. Tedy fakt, že nejde o jednorázově spotřebovaný prostředek, ale o nástroj, který může být navázán na širší okruh výkonů a opakované použití. Právě to bude pro budoucí úhradové nastavení důležité.

Co zatím chybí

Současný stav ukazuje, že český systém už první telemedicínské úhrady zná. Zároveň je ale zřejmé, že jde stále jen o velmi omezený rámec. Chybí především rozšíření telemedicíny v Seznamu hrazených výkonů, případně jejich promítnutí do úhradové vyhlášky či do samostatných rozhodnutí zdravotních pojišťoven o proplácení.

Vedle samotného rozšíření seznamu výkonů bude nutné dořešit i jejich indikace, strukturu, návaznost na odborné standardy a pravidla vykazování. Bez toho by se telemedicína mohla stát spíš zdrojem chaosu než nástrojem lepší dostupnosti péče.

Systém se otevírá, ale opatrně

Z dosavadního vývoje je patrné jedno: české veřejné zdravotní pojištění už telemedicínu nenechává stát před dveřmi. Naopak ji do systému postupně vpouští. Zatím ale jen tam, kde je možné poměrně přesně vymezit obsah výkonu, jeho kontrolu i finanční dopad.

Budoucnost proto nebude stát jen na technologiích, ty už mnohdy existují, ale hlavně na úhradových pravidlech. Právě ta rozhodnou, zda se telemedicína stane běžnou a funkční součástí péče, nebo zůstane jen souborem několika dílčích výkonů na okraji systému.